Kolenní kloub je nejsložitějším a největším nosným kloubem lidského těla. Hlavní kloub mezi stehenní a bércovou kostí (femorotibiální kloub) je zodpovědný za pohyb v kolenním kloubu. Patellofemorální kloub přenáší svalovou sílu stehenních svalů. Souhra pohybu všech mobilních složek závisí na anatomické kongruenci kloubních ploch a vybalancovaném napětí měkkotkáňových stabilizátorů kolena. Přiblížení se fyziologickému femorotibiálnímu a patelofemorálnímu pohybu kolenního kloubu pomocí endoprotézy je velmi obtížné.  

Degenerativní onemocnění kolenního kloubu (artróza kolena, gonartróza) je charakterizované nadměrným opotřebením kloubní chrupavky. Z klinického hlediska způsobeuje bolest, omezení pohyblivosti kloubu a vznik osové deformity, která způsobuje nerovnoměrnou distribuci tlaku v kloubu při zátěži.

Při varozitě kolena (nohy tvaru „O“) se zvyšuje tlak na vnitřní straně kloubu, kde dochází k většímu opotřebení a bolestem.

Při valgozitě kolena (nohy tvaru „X“) se zvyšuje tlak na vnější straně kloubu, kde se zvyšuje otěr, opotřebení a bolesti.

Historie

Počátkem vývoje se snahou o zachování pohybu byla resekční artroplastika. Mezi kloubní povrchy byl vkládán  lalok s kloubního pouzdra, kůže, svalová tkáň, tuk. Výsledky těchto operací nebyly dobré, postupně docházelo k rozvoji nestability kloubu, omezení pohybu a návratu bolesti.

První endoprotézy kolenního kloubu byly závěsné systémy. Stehenní (femorální) a bércové (tibiální) komponenty byly pevně spojeny a fungovaly jako prosté panty, někdy též nazývané jako šarnýrové klouby. Bohužel i tyto implantáty vedly k časným mechanickým uvolněním a a únavovým zlomeninám kostí. Tento typ, ovšem sotisfikovanější, se používá v moderní endoprotetice k řešení revizních operací kolena nebo u výrazných osových deformit.

Za počátek éry endoprotetiky kolenního kloubu považujeme rok 1970, kdy byl v New Yorku představen prototyp současných endoprotéz.  Šlo o tříkomponentovou endoprotézu, která nahrazovala femorální a tibiální chrupavku a zároveň čéšku. Tato endoprotéza znamenala velký přínos a přinášela pro pacienty již očekávaný efekt. Nicméně až do 80.let minulého stoleí, kdy došlo k určitému designovému i materiállovému ustálení až do současnosti, stály endoprotézy kolenního kloubu ve stínu kyčelních náhrad. Nyní jsou celosvětově co do počtu implantací endoprotézy kolenních kloubů ve značné převaze.

Co je to kolenní náhrada (totální endoprotéza kolena)?

Totální endoprotéza kolena je výměna nemocného kloubu kloubem umělým. Pomocí pily se odstraní kloubní chrupavky na dolním konci stehenní kosti (distální femur) a horním konci bércové kosti (proximální tibie). Resekované plochy jsou nahrazeny implantáty ze slitiny kovů (Co-Cr-Mo) a titanu. Mezi tyto kovové části se vloží insert (vložka) tvořený z polyetylénu.

Kolenní endoprotéza je standardně složena ze 3 částí – 2 kovové části jsou uchycené do kosti a 1 vložky z polyetylénu, která působí jako insert, aby se obě kovové komponenty o sebe netřely.

Typy endoprotéz

Typy kolenních endoprotéz

Dělíme je nejčastěji podle rozsahu náhrady v kolenním kloubu.

O totální náhradě kolena mluvíme při kompletním odstranění všech artikulačních ploch v kloubním prostoru. Jedná se o nejčastější typ náhrady kolena, při kterém jsou zachovány hlavní stabilizátory kolena.

Úplná náhrada kolenního kloubu. Vlevo artróza kolena. Vpravo znázorněná totální endoprotéza kolena.

O částečné náhradě kolenního kloubu mluvíme u unikompartmentálních endoprotéz, kdy je nahrazována pouze jedna polovina kolena (vnější nebo vnitřní strana kloubu). Je používaná ve zvláštních indikacích, kdy je poškozená pouze část kolenního kloubu. Výhodou je zachování všech měkkých stabilizátorů kolena, menší invazivita, menší řez a rychlá rekonvalescence.

„Polovičníˇ náhrada kolenního kloubu, kdy je pouze nahrazována vnitřní nebo vnější část kolena.

 

 

Typy kolenních endoprotéz znázorněné na umělých preparátech.  Vlevo unikompartmentální typ endoprotézy nahrazuje pouze jednu část kolenního kloubu. Vpravo totální endoprotéza kolena, která nahrazuje celou nosnou část kolena.

Operační snímky endoprotézy kolena. Vlevo při natažené končetině, uprostřed při ohnutém koleni, vpravo s přiloženou čéškou.

V kolenním kloubu jsou ve skutečnosti 2 klouby.   První (hlavní) je váhonosný kloub mezi stehenní a bércovou kostí, který přenáší veškerou tělesnou váhu. Tento hlavní kloub je u totální endoprotézy kolena nahrazován.  Druhé skloubení je mezi stehenní kostí a patelou (čéškou). Tento kloub je aktivní při ohybu v koleni nad 30 stupňů a při artróze se bolest projikuje do přední části kolena  a při chůzi do kopce a z kopce.  Umělá náhrada čéšky se u totální endoprotézy kolena v našich podmínkách neprovádí.

Při endoprotéze čéšky se polovina kosti nahradí umělým „kloboučkem“.

Rehabilitace

Pooperační režim má své principy, které jsou stanoveny dle zkušeností pracoviště. Může být modifikován operatérem dle celkového stavu pacienta a průběhu operace.

Rychlost pooperačního režimu je též individuální a závisí nejen na předoperační diagnóze, ale také na schopnostech a vůli pacienta, které jsou do jisté míry ovlivněny i rozdílným prahem bolesti.

Pasivní cvičení probíhá na lůžku a následuje běžně první den po operaci. Spočívá v protahování, posilování a cvičení celé dolní končetiny za pomoci fyzioterapeuta. S postupným rozcvičováním během následujících dnů se zvyžuje ohýbání v koleni.

Continual passive motion (CPM, motodlaha, mobillimat) je přístroj pro pasivní pohybovou terapii, která se používá během první fáze rehabilitace po operaci kolena. Motodlaha opakovaně pohybuje kloubem pacienta v rámci předdefinovaného rozsahu pohybu.

Aktivní cvičení je zahájeno 1. až 2. pooperační den. Pacient aktivuje svaly dolní končetiny a vlastními silami mobilizuje kyčelní, kolenní kloub a hlezenní kloub. Dle objektivního stavu je pacient motivován k vertikalizaci a krátké chůzi kolem lůžka již první operační dny.

Většinou do týdne po operaci jsou pacienti soběstační, zvládnou osobní potřeby a hygienu, jsou schopní vstát sami z lůžka a chodit o francouzských berlích. Zvládnou chůzi na schodech.

Operovaná končetina je při chůzi odlehčována pomocí francouzských berlí nebo chodítka. Chůze o francouzských berlích je indikována přibližně na 2-3měsíce po operaci.

 

Praktické rady pro chůzi o francouzských berlích:

K pokračování chůze začínáme nejdříve předsunem Berlí, poté vykročíme nemocnou nohou a končí příkročením zdravé končetiny. (pomůcka BeNZín – Berle, Nemocná, Zdravá)

 

Při chůzi do schodů vykročíme nejdříve zdravou končetinou a poté přikročíme operovanou končetiny spolu s berlí.

 

Při chůzi ze schodů nejdříve předsuneme Berle, poté vykročíme operovanou končetinou a přinožíme zdravou nohou.

Další praktické rady

Stehy jsou extrahovány většinou kolem 14. pooperačního dne.

Operační ránu lze sprchovat čistou vodou většinou od 5.pooperačního dne. Koupání a plavání je indikováno po extrakci stehů a zahojení rány, tj. cca po 1 měsíci po operaci.

Klek na operovaném koleni je bolestivé. Pokud to pacient vyžaduje, je vhodné si pod koleno vložit měkké polstrování (např. polštář).